【耳鼻喉科】中国用药错误管理专家共识.pdf

书书书 DOI ： 10.3760/cma.j.issn.1008-5734.2014.06.001 通信作者：王育琴，首都医科大学宣武医院药剂科 / 药物不良反 应杂志社， Email ： yuqwang@sina.com · 指南与共识 · 中国用药错误管理专家共识 合理用药国际网络（ INRUD ）中国中心组临床安全用药组 中国药理学会药源性疾病学专业委员会 中国药学会医院药学专业委员会 药物不良反应杂志社 用药安全是关乎人类健康和民生的重要问题。 用药错误（ medicationerror ）管理是用药安全的一个 重要组成部分。 调查发现，医疗失误中用药错误所 占的比率在美国为 24.7% ，英国为 22.2% ，荷兰为 21.4% ，澳大利亚为 19.7% ，加拿大为 17.3% ，新西 兰为 9.1% ［ 1 ］ 。美国医疗机构每年因用药错误死亡 的患者达数千例，对患者造成严重损害，每年增加医 疗机构成本费用达几十亿美元 ［ 2 ］ 。合理用药国际 网络（ InternationalNetworkfortheRationalUseof Drugs ， INRUD ）中国中心组临床安全用药组成立 2 年来共收到来自全国的 5000 余例用药错误报告， 绝大部分错误属于 B 级及以下（用药错误分级见 1.3 ）。这些数据显示，在我国医疗机构内，用药错 误可发生于处方、 调剂、使用等多个环节，音似形似 药品是引发用药错误的首要因素，占所有用药错误 的 21% 。 用药错误与医疗技术水平、 科学管理水平有关， 也涉及文化、 伦理、心理和法律等诸多学科领域。 各 国政府均高度重视用药错误的管理与防范，美国、 英 国、加拿大和澳大利亚等发达国家已建立了较成熟 的用药错误报告系统，在用药错误的报告、 监测、评 价和防范等方面已有系列工具和措施出台 ［ 3-4 ］ 。我 国政府也高度重视用药安全， 2011 年卫生部颁布的 《医疗机构药事管理规定》 ［ 5 ］ 中明确定义了用药错 误，并提出医疗机构应当建立用药错误监测报告制 度。 2012 年卫生部颁发的《 三级综合医疗机构评审 标准实施细则》 中要求医疗机构应实施用药错误报 告制度、建立调查处理程序和采取整改措施。 完善的用药错误管理体系包括监测、 报告、评价 及防范等多个环节。 为更好地落实《 医疗机构药事 管理办法》 等法规，推进各级医疗机构用药错误监 测报告体系的构建，最大程度地减少用药错误、 保障 患者用药安全， INRUD 中国中心组临床安全用药 组、中国药理学会药源性疾病学专业委员会和中国 药学会医院药学专业委员会汇集临床医学、 药学、护 理学、循证医学 / 流行病学、 管理学及法学等多学科 专业人士，历经数